產品：復合食品添加劑成品
背景：
    復合食品添加劑是指由兩種以上單一品種的食品添加劑經物理混勻的食品添加劑。它對于改善食品的色、香、味，增加食品營養，提高食品品質，改善加工條件，防止食品變質，延長食品的保質期有極其重要的作用。其作用優于單一的食品添加劑。“復合”大體可分兩種情況，一是兩種以上不同類型的食品添加劑復合起到多功能、多用途的作用；二是兩種以上同類型的食品添加劑復合發揮“協同、增效 ”的作用。
    盡管復合食品添加劑在國外已經很普遍，但在我國目前還處于起步階段。如今，我國添加劑單體的市場基本透明化，利潤相對較低。一些規模小、產品單一的食品添加劑企業如雨后春筍般誕生，更加劇了我國添加劑企業之間的競爭。于是，很多添加劑企業開始從事復合食品添加劑的生產，以謀求更多的利潤。目前，液態奶、蛋糕及冰淇淋乳化穩定劑、飲料懸浮劑等以復合形式上市的日益普及。
   本案例涉及的企業為一家專門從事生產復合食品添加劑的企業。
質量事件：
    2004年8月20日，品管在生產過程中的例行抽樣的時候發現，復配食品添加劑成品中有很多細小的黑點，明顯影響到產品感官,正常的感官為白色或者乳白色的粉末狀添加劑。而生產記錄顯示當日的生產正常，生產過程中并無異常情況。品管將出現黑點的信息反饋到技術經理和生產經理那里。
調查分析：
    接到反饋后，經理首先查看所采樣品，發現確實如此。黑點已經明顯影響到產品的感官，不能達到企標要求,已經嚴重影響公司的形象。
    于是，技術經理和生產經理聯合技術人員、品控人員開始分析事故原因。大家提出了以下疑問：

如果說是生產過程中混入，來源在哪里？怎么混進去的？根據分析，物料混合機本身是封閉的，生產過程中也有品管跟蹤，而且沒有發現異常情況，目前設備也運轉正常。投料有品管監督，也沒有異常。那么問題出在哪里呢？以前是否出現過類似的情況呢？最近幾天連續生產有什么異常嗎？有沒有可能原材料中夾帶的呢？包裝材料是最后步驟，問題出現在包裝前，所以可排除包裝材料的問題。

經過分析確定以下三點可能原因：
    1．原材料中是否夾帶黑點；
    2．生產過程中混入；
    3．設備、人為操作不當；
    接下來進行調查，首先由品管確定生產所用原材料A、B、C，品管通過生產跟蹤記錄核對相應原料所涉及到的批號，逐一確定，發現原料感官不存在該問題，基本沒有發現黑點。

再來到生產車間，發現生產過程中混合機投料后，在混合過程中是封閉的，灰塵和其他雜質也不能混入到成品中，排除了可能的原因1和2?？梢牲c集中到人為操作環節和設備原因。

在人為操作環節，將原料按照相應比例倒入混合機，并且倒料會有品管在旁邊監控原料的批號、型號、數量，而據品管回憶，8月20日生產當天，準備工作中并沒有發現異?，F象。

排除操作原因，就只剩下設備原因了，生產過程中設備也運轉正常，那么黑點是哪里來的呢？
    于是在部門經理示意下,調出前一天相關的生產記錄，發現8月19日，并沒有生產，因為設備那天出現故障，進行檢修。我們馬上意識到是不是就是這里的問題呢？維修的時候一些配件在更換過程中未清洗干凈？可是以前設備出現過故障，就沒有這樣的現象啊。然后我們又調出設備維護記錄，找出以前的發生故障的時間,發現4月份和6月份也都出現過維修的情況，但是并沒有接到品管的反饋出現類似這樣的問題。然后又從品管這邊入手，找出設備維修前后生產的樣品。與8月20日生產的成品樣品進行對比。發現前兩次也有個別的黑點，但是沒有這次嚴重，而且前兩次的并沒有影響感官，所以品管沒有向上級反映。那么為什么這次這么嚴重呢，一般設備維修后要進行生產前是肯定要進行徹底清理的,應該不會存在什么問題才對。通過詢問車間主任，了解到當天設備維修完后,時間很晚，未能及時清理設備。第二天又忙著生產，工人沒有清洗就直接生產了。這個時候我們基本就可以肯定產生本次質量事故是因為前一天的設備維修后，沒有能夠對設備進行徹底的清洗造成的。
整改措施：
    經過生產、技術、品管討論研究后確定以下措施：
    1．設備維修后，必須馬上清理，并填寫設備維護、清洗記錄；
    2．品管在跟蹤生產的過程中無論任何異常，不分大小，都要及時向上級反饋；
工作體會：
    這其實是一個很普通的質量的案例。但是從這個案例我們可以看出，做生產其實是需要非常的細心和足夠的耐性的,尤其是在發生質量事故，尋找事故原因的時候。我們可以這樣想：如果設備維修后我們能夠及時的徹底的清理后再生產；或者生產之前相關的管理者確認一下設備是否干凈；又或者品管在前兩次出現黑點事件（雖然不影響成品感官），及時反饋引起相關領導的重視，這次質量事故是完全可以避免的。由此可見其實所謂的質量案例事故都是由于主觀的人為因素所造成的。生產人員本身是不會注意這些細小的現象，這些是要生產的班長或者相應負責人要注意到的東西。在生產過程中我們總是習慣于這個多點不影響，那個沒有大問題，都不放在心上。正事因為這些小的疏忽和不在意才會發生這樣、那樣的小的事故，而小的事故沒有得到足夠的重視，那么就必定會釀成大的事故。
    通過這個案例，我真正體會到在生產過程中責任的重大和細心的重要性。之所以分享，也是希望能給從事生產或者相關工作的朋友以啟發和有所借鑒，那么我們的目的也就達到了。

編輯：foodnews